| ПУТЕВОЙ ЛИСТ | ||||||||
| «_____» ________________ 2023 г. | ||||||||
| Сведения о лице, оформившем путевой лист
Для ЮЛ: полное наименование, адрес в пределах местонахождения, номер телефона, ОГРНЮЛ Для ИП: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, номер телефона, ОГРНИП |
||||||||
| Тип, марка и модель ТС (согласно ПТС) | ||||||||
| Гос. рег. номер ТС | ||||||||
| Марка и модель прицепа (полуприцепа) | ||||||||
| Гос. рег. номер прицепа (полуприцепа) | ||||||||
| Дата (число, месяц, год) | Время (часы, минуты) | Результат проведения
(«выпуск на линию разрешен» / «выпуск на линию не разрешен») |
Подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
| Предрейсовый или предсменный контроль технического состояния ТС
(проставляется ответственным за техническое состояние и безопасную эксплуатацию ТС) |
||||||||
| Дата (число, месяц, год) | Время (часы, минуты) | Подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
| Выпуск ТС на линию
(проставляется ответственным за техническое состояние и безопасную эксплуатацию ТС) |
||||||||
| Возвращение ТС с линии | ||||||||
| Дата (число, месяц, год) | Время (часы, минуты) | Показания одометр, км | Подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
| Показания одометра при выпуске ТС на линию
(проставляется ответственным за техническое состояние и безопасную эксплуатацию ТС) |
||||||||
| Показания одометра при возвращении ТС с линии
(проставляется уполномоченным лицом или ИП) |
||||||||
| Водитель (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||
| Водительское удостоверение (серия, номер и дата выдачи) | ||||||||
| СНИЛС | ||||||||
| Дата (число, месяц, год) | Время (часы, минуты) | Результат проведения медицинского осмотра | Подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
| Предсменный, предрейсовый медицинский осмотр
(проставляется медицинским работником) |
||||||||
| Послесменный, послерейсовый медицинский осмотр
(проставляется медицинским работником) |
||||||||
| Вид перевозки | ||||||||
| Вид сообщения | ||||||||